Notificação de eventos near miss na atenção primária à saúde

Meire Augusta Celestino Amaro, Elena Bohomol

Resumo


Objetivo: Analisar os eventos near miss notificados na atenção primária à saúde. Método: estudo quantitativo, documental e retrospectivo, sendo fonte de informação o banco de dados de um sistema de notificações de incidentes de 13 unidades básicas de saúde nos anos 2014 a 2016. Os near miss foram analisados por avaliadores independentes e classificados com a taxonomia da Organização Mundial de Saúde. Para análises estatísticas utilizaram-se os testes qui-quadrado e o programa estatístico R versão 3.4.0. Resultados: entre os 1093 eventos near miss notificados, 687(62,8%) foram eventos com medicamentos, 312 (28,5%) eventos com documentação, 46 (4,2%) eventos com administração clínica e 48 (4,4%) outros. O teste de Kappa apontou baixa concordância entre os dois primeiros avaliadores com valor médio (0,39). O nível de concordância aumentou de 54% para 73% com a inclusão do terceiro avaliador. Houve diferença significativa na proporção entre os eventos com medicamentos, documentação e administração clínica, (p=0). Conclusão: o estudo identificou eventos near miss notificados na atenção primária, destacando os eventos com medicamentos e documentação. A taxonomia da Organização Mundial de Saúde permitiu a classificação dos eventos near miss, mas requer melhorias para se adequar à atenção primária.

Descritores: Notificação; Near miss; Atenção primária à saúde; Segurança do paciente; Qualidade da asistência à saúde; Gestão de riscos.

NEAR MISS EVENTS NOTIFICATION IN PRIMARY HEALTH CARE

Objective: To analyze the near miss events reported in primary health care. Methods: Quantitative, documentary and retrospective study, the database of an incident notification system of 13 basic health units in the years 2014 to 2016 being the source of information. The near misses were analyzed by independent evaluators and classified with the taxonomy of the World Health Organization. For statistical analysis, chi-square tests and the statistical program R version 3.4.0 were used. Results: among the 1093 reported near miss events, 687 (62.8%) were drug events, 312 (28.5%) events with documentation, 46 (4.2%) events with clinical administration and 48 (4.4 %) others. The Kappa test showed low agreement between the first two evaluators with a mean value (0.39). The level of agreement increased from 54% to 73% with the inclusion of the third evaluator. There was a significant difference in the proportion between events with drugs, documentation and clinical administration (p = 0). Conclusion: the study identified near miss events reported in primary care, highlighting the events with medication and documentation. The World Health Organization’s taxonomy allowed the classification of near miss events, but requires improvements to adapt to primary care.

Keywords: Notification; Near miss; Primary health care; Patient safety; Quality of health care; Risk management.

NOTIFICACIÓN DE EVENTOS CERCANOS PERDIDOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Objetivo: Analizar los eventos cercanos a fallas reportados en la atención primaria de salud. Métodos: Estudio cuantitativo, documental y retrospectivo, siendo la fuente de información o base de datos para un sistema de notificación de incidentes de 13 unidades básicas de salud de 2014 a 2016. Estamos cerca de fallar analizados por evaluadores independientes y clasificados. como taxonómico Organización Mundial de la Salud. Para el análisis estadístico, utilizaremos las pruebas cuadráticas y el programa estadístico R versión 3.4.0. Resultados: de los 1093 eventos reportados cerca de la falla, 687 (62.8%) fueron eventos de drogas, 312 (28.5%) eventos con documentación, 46 (4.2%) eventos con administración clínica y 48 (4, 4%) otros. O la prueba de Kappa mostró una baja concordancia entre los dos primeros evaluadores con un valor medio (0,39). El nivel de contrato aumentó del 54% al 73% con la inclusión de terceros. Hubo una diferencia significativa en la proporción entre eventos como medicación, documentación y administración clínica (p = 0). Conclusión: o Identifiqué eventos cercanos a fallas notificados en atención primaria, destacando los eventos con medicamentos y documentación. La taxonomía de la Organización Mundial de la Salud permitió que dos eventos se clasificaran como cercanos, pero requirió mejoras para adaptarse a la atención primaria.

Keywords: Notificación; Near miss salud; Atención primaria; Seguridad del paciente; Calidad de la atención em salud; Gestión de riesgos.


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Referências


REFERÊNCIAS

World Health Organization (WHO). Patient Safety. Conceptual framework for the international classification for patient safety version 1.1: Final Technical Report. Lisboa: OMS; 2011 [cited 2019 Nov 19]. Available from: https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/classificacao-internacional-sobre-seguranca-do-doente-png.aspx.

World Health Organization (WHO). Minimal information model for patient safety incident reporting and learning systems: user guide. Geneva: WHO; 2016.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília; 2013 [citado 2020 jun. 28]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União. Brasília; 2013 [citado 2020 jun.28]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2871504/RDC_36_2013_COMP.pdf/36d809a4-e5ed-4835-a375-3b3e93d74d5e.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Boletim segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde: incidentes relacionados à assistência à saúde. Brasília: [Internet] Brasília; 2017 [citado 2020 jun. 28]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Boletim+Seguran%C3%A7a+do+Paciente+e+Qualidade+em+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BAde+n%C2%BA+15/bb637392-4973-4e7f-8907-a7b3af1e297b.

World Health Organization (WHO). Safer Primary Care Expert Working Group. Safer primary care: a global challenge. Geneva: WHO; 2012 [cited 2019 Nov 09]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/safer_primary_care/en/index.html.

Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. Documento Base. 3 ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2007.

Guerra-García MM, Campos-Rivas B, Sanmarful-Schwarz A, Vírseda-Sacristán A, Dorrego-López MA, Charle-Crespo Á. Description of contributing factors in adverse events related to patient safety and their preventability. Aten Primaria. 2018 Oct; 50(8):486-92. doi: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.05.013.

Crane S, Sloane PD, Elder NC, Cohen L, Laughtenschlaeger N, Walsh K, et al. Reporting and Using Near-miss Events to Improve Patient Safety in Diverse Primary Care Practices: a Collaborative Approach to Learning from Our Mistakes. J Am Board Fam Med. 2015 Jul-Aug; 28(4):452-60. doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.04.140050.

Crane S, Sloane PD, Elder NC, Cohen LW, Laughtenschlager N, Zimmerman S. Implementing Near-Miss Reporting and Improvement Tracking in Primary Care Practices: Lessons Learned. In: Advances in Patient Safety and Medical Liability. Rockville, MD: AHRQ; 2017. 87p. [Cited 2019 Nov 19]. Available from: https://www.ahrq.gov/patient-safety/resources/liability/crane.html.

Darbishire PL, Zhao JC, Sodhi A, Anderson CM. Student observations of medication error reporting practices in community pharmacy settings. Res Soc Adm Pharm. 2019 Jul; 15(7):902-6. doi: https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2019.02.009.

Car LT, Papachristou N, Gallagher J, Samra R, Wazny K, El-Khatib M, et al. Identification of priorities for improvement of medication safety in primary care: a PRIORITIZE study. BMC Fam Prac. 2016 Nov. 17(160). doi: http://doi.org/10.1186/s12875-016-0552-6.

Pourrain L, Serin M, Dautriche A, Jacquetin F, Jarny C, Ballenecker I, et al. Management of medication errors in general medical practice: Study in a pluriprofessionnal health care center. Therapies. 2018 Jun; 73(6):461-71. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.therap.2018.04.006.

Biswas M, Roy DN, Islam M, Parvez M, Rahman M, Tajmim A, et al. Prevalence and nature of handwritten outpatients prescription errors in Bangladesh. Int J Pharm Pharm Sci [Internet]. 2014 Jan [cited 2019 Aug 30]; 6(5):126-30. Available from: https://www.researchgate.net/publication/285940518_Prevalence_and_nature_of_handwritten_outpatients_prescription_errors_in_Bangladesh.

Souza AFR, Queiroz JC, Vieira AN, Silva Solon LG, Bezerra, ELDSF. Medication errors and their risk factors inherent to the medicinal prescription. Enferm Foco. 2020 Fev; 10(4):12-6. doi: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n4.1900.

Marchon SG, Junior WVM, Pavão ALB. Characteristics of adverse events in primary health care in Brazil. Cad Saude Publica. 2015 Nov; 31(11):1-16. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00194214.

Gottems LBD, Santos MLG, Carvalho PA, Amorim FF. A study of cases reported as incidents in a public hospital from 2011 to 2014. Rev Esc Enferm USP. 2016 Sep-Out; 50(5):861-67. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420160000600021.

Soder R, Oliveira IC, Silva LAA, Santos JLG, Peiter CC, Erdmann AL. Challenges for the Care Management in Primary Health Care: perspective of the nursing team. Enferm Foco 2018 Nov;9(3):76-80. doi: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2018.v9.n3.1496.

Campos RTO, Ferrer AL, Gama CAP, Campos GWS, Trapé TL, Dantas DV. Assesment of quality of access in primary care in a large Brazilian city in the perspective of users. Saúde Debate. 2014 Out; 38(esp):252-64. doi: https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S019.

Catanante GV, Hirooka LB, Porto HS, Bava MCGGC. Social participation in Primary Health Care towards the 2030 Agenda. Cien Saude Colet. 2017 Dec;22(12):3965-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320172212.24982017.

Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni GMM, Ilha P. Facilities and difficulties of health professionals regarding the adverse event reporting process. Texto Contexto Enferm. 2019 Nov; 28:e20180040. doi: https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2018-0040.




DOI: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2020.v11.n5.4145

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Eletrônico ISSN: 2357-707X

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